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开放性损伤

2016-10-13 13:32 http://www.cufl.com/ 点击:


        开放性损伤不论平时或战时都较多见,因伤口多有污染,如处理不及时或不当,易发生感染,影响愈合和功能恢复,严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。
 
        一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区,第一区为表面或中心部直接接触区,可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域,各层组织损伤可引起坏死,如不切除,易引起感染。第三区为外周组织震荡反应,有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低,如不发生感染,可以恢复正常,如发生感染,则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区,原发伤道区系直接损伤,有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区,组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区,可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。
 
 
 
        开放性损伤的处理,目的在于改善修复条件,促使及早愈合。根据伤情,分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。
 
一、清洁伤口
 此指未被细胞沾染的伤口,包括无菌手术切口,一般经对合缝合,可达一期愈合。
 
二、污染伤口
 此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。
 
(一)清创术的目的在伤口未发生感染前,清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血,将污染伤口转变为清洁伤口,预防感染,争取伤口达一期愈合。

 (二)清创术的时机一般应争取在伤后6~8小时以内进行清创。但在头面部损伤,切割伤清创时间可延至8~12小时。

 (三)术前准备包括
①对伤员全身和局部作全面检查以及必要
的辅助检查,以明确诊断和对伤情作出准确估计,订出初步处理方案。
②对有休克或重要脏器伤的伤员,应优先处理休克和脏器损伤,待伤情稳定后尽早行清创术。
③早期使用有效广谱抗菌素,对未作破伤风预防注射者,给肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000国际单位。
④对伤情严重复杂的清创术,要配备足够的全血,准备术中使用。
⑤选用适当的麻醉。
⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行,使手术野清晰便于辨认解剖关系,减少出血,在完成清创和彻底止血后,在修复组织时即可停用止血带。

(四)清创术的步骤与方法
1.皮肤清洗和伤口冲洗先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用生理盐水冲洗创面及伤道,清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后,用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

 2.伤口扩大和清创对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开,以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或引流,以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最后再彻底冲洗一次。

 3.各种组织处理原则
(1)皮肤可切除皮缘2~3mm,对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。
(2)皮下组织和筋膜,凡失活的均应切除,筋膜切开要够大,必要时可用“+”字或“I”字形切开,或作菱形切除,以减少筋膜腔压力。
(3)肌肉要彻底切除一切失活的肌肉组织,凡见颜色暗红,失去正常张力,刺激肌纤维不收缩,切开时不出血的肌肉组织均应切除。
(4)骨骼对完全游离的小骨片应去除,较大的游离骨片清洗后放回原位,以免发生骨缺损;一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留,彻底清创后即将骨折断端复位,并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定,术后采用牵引或石膏固定。
(5)肌腱在平时对伤口整齐的切割伤,如污染不重,在伤后6~8小时内获得彻底清创者,可作肌腱初期缝合术,否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。
(6)神经处理原则与肌腱相同。
(7)血管对四肢主要动脉伤,清创后应将主要血管修复,以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。

 4.伤口缝合在平时,对伤后在6~8小时内得到彻底清创的伤口,可作初期缝合。如皮肤有缺损, 可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口,应置引流48小时。在战时,对火器伤的伤口,在清创后,除头、面、手、外阴部作定点缝合外,一律不作初期缝合,而留待作延期缝合或二期缝合。
(1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围
(2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘
(3)切除坏死的肌肉
(4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片
 
 (5)伤口不缝合,用盐水纱布松填创口


 
 (五)清创术后处理
 1.对有骨与关节损伤,血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后,均应用石膏固定肢体。
 2.维持适当体位如伤肢适当抬高,以减轻肿胀;胸腹部脏器伤术后取半卧位等。
 3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫,伤后又未注射过破伤风抗毒素者,应补充注射破伤风抗菌素1500~3000单位。
4.密切观察全身情况,预防及治疗并发症。
5.密切观察伤肢血循环及伤口情况,注意预防伤口感染和继发性出血。
 
三、感染伤口伤口感染是严重并发症,最常见的为化脓性感染,也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。对伤口一般化脓性感染的措施包括:
①局部休息、制动、理疗。
②全身应用有效抗菌素,开始时使用广谱抗菌素,待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。
③伤口处理主要是保持引流通畅,如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定,如伤口坏死组织和分泌物多,可用生理盐水纱布湿敷,每日交换敷料34次,每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净,分泌物少,则可用凡士林纱药每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染,可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1%醋酸液换药。如伤口较小,可换药直至伤口愈合。如伤口创面大,在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后,可行二期缝合或植皮闭合伤口。



 
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(责任编辑:张xiao七)
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